治療戦略と長期予後観察の一例
両側浅大腿動脈 長区域閉塞病変側副血行路を伴う病変においてヘルシーランディングを試みた一例

チャレンジングポイント 

両側浅大腿動脈閉塞（TASC II C病変）に伴う跛行患者。長区域の浅大腿動脈閉塞病変であり、Final deviceとしてゴア^® バイアバーン^® ステントグラフトを選択した。病変の末梢には発達した側副血行路を伴っており、ステントで閉塞させるべきかどうか、悩ましい症例である。

治療戦略・治療内容 

左浅大腿動脈閉塞（図1）：右鼠径部を穿刺（6 Frシース）しcrossover後、順行性に0.014 inchマイクロカテーテルを使用して0.014 inchガイドワイヤー（先端荷重1 g→40 g）を進め貫通、IVUS catheterで真腔を捕らえていることを確認。5.0 mm径バルーン（non-compliant balloon）で拡張後解離が生じ、末梢にバイアバーン^® ステントグラフト5.0 × 150 mm、中枢に6.0 × 150 mmの2本を留置。病変の末梢には発達した1本の側副血行路を伴い、側副血行路の中枢側に健常部位があったため、側副血行路をjailせずバイアバーン^® ステントグラフトを留置。5.0 mm径と6.0 mm径バルーン（non-compliant balloon）で後拡張して終了。（図2）

右浅大腿動脈閉塞（図3）： 左鼠径部を穿刺（6 Fr シース）しcrossover後、順行性に0.014 inchマイクロカテーテルを使用して0.014 inch ガイドワイヤー（先端荷重1 g →3 g →40 g）を進めたが貫通できず、足背動脈を穿刺し逆行性に0.014 inch ガイドワイヤーを進め、貫通に成功。IVUS catheterで一部 subintimal trackingしていることを確認。5.0 mm 径バルーン（non-compliant balloon）で拡張後解離が生じ、末梢にバイアバーン^® ステントグラフト5.0 × 150 mm、中枢に6.0 × 250 mm の2本を留置。病変の末梢には発達した2本の側副血行路を伴い、側副血行路の間に軽度狭窄病変を認めたため、中枢側の側副血行路をjailさせ、健常部にバイアバーン^® ステントグラフトを留置。5.0 mm 径と6.0 mm 径バルーン（non-compliant balloon）で後拡張して終了。（図4）

バイアバーン^® ステントグラフトの選択理由

長区域の浅大腿動脈閉塞病変であり、治療方針決定の段階で外科治療とEVTの選択で悩まれていた患者。血管外科医とのdiscussionでbare metal stentなら外科治療の成績が優越するが、治験により病変長に依存しない成績が得られ、同様の治療成績が期待されるバイアバーン^® ステントグラフトならtryしても良いのではないかとの結論に至り、EVTを施行した。 

コメント

両側浅大腿動脈閉塞病変に対してバイアバーン^® ステントグラフトにて血行再建術を施行し、その後3年の経過において良好な経過をみている（図5）。側副血行路を温存するかどうかの議論はあるが、バイアバーン^®ステントグラフトを健常部に留置し、遠位部に残存狭窄を残さないことが重要と考えている。さらに定期的な duplexでのフォローアップで、ステントedgeや中枢側の新規病変を早期発見し治療することが、ステント閉塞予防に不可欠と思い、実践している。最後に、長区域の浅大腿動脈病変の治療は、外科治療のオプションも見据え、血管外科医との連携は極めて重要と考えている。